비급여 과잉 진료를 억제하기 위해 도입된 4세대 실손의료보험(실손보험) 계약 건수가 처음으로 1세대를 앞지르는 성과를 거뒀으나 신의료기술 등 고액 비급여 치료 증가로 인해 보험사 적자는 오히려 1조8000억원을 넘어서며 악화된 것으로 나타났다.
금융감독원이 3일 발표한 ‘2025년 실손의료보험 사업실적(잠정)’에 따르면, 지난해말 기준 실손보험 계약은 3622만건으로 전년 대비 0.7% 증가했다. 세대별로는 2세대(1494만건) 비중이 가장 컸으며 3세대(783만건), 4세대(641만건), 1세대(618만건) 순으로 나타났다. 특히 2021년 7월 출시된 4세대 실손보험은 출시 약 4년 만에 처음으로 1세대 계약 건수를 넘어섰다.
다만 지난해 실손보험 적자 규모는 1조8700억원으로 나타났다. 이는 전년 적자액인 1조6200억 원과 비교해 15.6%(2600억원) 증가한 수치다. 경과손해율의 경우 전년보다 1.7%포인트 오른 101.0%로 집계됐다. 이는 신의료기술 등 일부 고액 비급여 치료 증가로 보험금 증가 폭이 보험료 인상률을 웃돈 것으로 풀이된다.
세대별 손해율은 3세대(120.3%)와 4세대(115.1%)가 가장 심각했으며, 1세대(102.3%)가 뒤를 이었다. 반면 2세대 손해율은 93.1%로 가장 낮았다.
지급보험금 항목별로는 과잉 진료 논란이 잦은 비급여 항목의 쏠림 현상이 두드러졌다. 특히 도수치료 등 근골격계 질환 관련 보험금은 2조7000억원을 기록하며 암·뇌·심혈관 등 중증 질환 보험금(2조6000억원)을 앞질렀다. 영양제 등 통원 비급여 주사제 보험금도 1조원에 달했다. 이와 함께 로봇수술(72.4%↑), 전립선 결찰술(64.6%↑), 하이푸시술(46.0%↑) 등 신의료기술 관련 비급여 보험금도 일제히 급증하며 손해율 악화의 주범으로 지목됐다.
금감원 관계자는 “손해율 악화로 보험료 추가 인상과 분쟁 증가 등 소비자 피해가 이어질 수 있다”며 “보험금 분쟁 특이사항을 수시로 분석하고 부당한 심사 행태가 확인될 경우 즉시 현장 조사에 착수하는 등 대응을 강화하겠다”고 말했다.
주다솔 기자 givesol@segye.com
