자동차 사고 경상환자가 8주 이상 장기 치료를 받을 때 사전 심사를 거치도록 하는 제도가 이달 10일부터 시행된다. 손해보험업계의 자동차보험 손해율 악화와 적자 누적이 이어지는 가운데, 이번 조치가 경상환자 과잉 진료와 보험금 누수를 막아 보험료 안정화로 이어질지 주목된다.
5일 보험업계에 따르면 오는 10일부터 자동차 사고 상해등급 12~14급 경상환자가 8주를 넘어 치료를 계속하려면 별도의 치료 필요성 사전 심사를 거쳐야 한다. 경상환자의 과잉 진료와 불필요한 장기 치료 관행을 억제해 자동차보험의 재정 건전성을 확보하겠다는 취지다.
이에 따라 사고 후 8주를 초과해 치료를 이어가려는 경상환자는 보험사에 장기 치료 필요성 검토를 신청해야 한다. 접수가 이뤄지면 자동차손해배상진흥원 소속 전문의료인이 진단서, 진료기록부 사본, 영상 자료 등을 토대로 치료 지속 필요성을 심사한 뒤 7일 이내에 결과를 통보한다.
심사가 지연돼 사고 후 8주를 넘기더라도 검토 결과가 나올 때까지의 치료비는 보험사가 우선 지불보증한다. 심사 결과에 불복하는 환자는 통보일로부터 7일 이내에 국토교통부 공제분쟁조정분과위원회에 이의를 제기할 수 있으며, 위원회는 14일 이내에 결론을 내린다.
그동안 교통사고 합의 과정에서 사실상 합의금 명목으로 활용돼 온 향후치료비 지급 기준도 정비된다. 앞으로 향후치료비는 객관적인 장래 치료 필요성이 입증되는 상해등급 1~11급 중상환자 중심으로만 지급된다. 경상환자에게는 원칙적으로 향후치료비 지급을 제한하고, 실제 발생한 치료비를 보장하는 방식으로 전환된다.
이 같은 제도 개선 배경에는 적자 폭 확대에 따른 자동차보험금 누수 차단 필요성이 자리하고 있다. 현재 보험사들의 자동차보험 손해율은 이미 손익분기점을 크게 웃돌고 있다. 삼성화재·메리츠화재·DB손해보험·현대해상·KB손해보험 등 5대 대형 손보사의 올해 1∼7월 자동차보험 누적 손해율은 84.3%로 집계됐다. 이는 지난해 같은 기간(84.0%)보다 0.3%포인트 상승한 수치로, 통상 보험업계에서 손익분기점으로 보는 80% 안팎을 훌쩍 넘어섰다.
손해율 악화는 고스란히 적자 확대로 이어지고 있다. 금융감독원에 따르면 손보사는 코로나19 영향으로 2021년부터 2023년까지 자동차보험에서 흑자를 유지했으나, 2024년 97억원 적자로 돌아선 뒤 지난해에는 적자 규모가 7080억원까지 급증했다. 올해 역시 1~5월 누적 적자만 1637억원에 달한다.
보험금 누수 구조가 현 상태로 고착화되면 보험사들의 손익 악화는 물론, 자동차보험료의 도미노 인상으로 직결되는 부작용을 낳는다. 특히 보험업계는 8주룰이 현장에 안착해 불필요한 장기 치료 관행이 줄어들면 차 보험료 인상 압박도 크게 완화될 것으로 기대하고 있다. 보험연구원의 경우 8주룰 도입 등 제도 개선으로 자동차보험료 부담이 최대 3%까지 낮아질 수 있을 것으로 분석했다.
주다솔 기자 givesol@segye.com
